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Updated:2008/04/29
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認知行動療法フォローアップグループ申込みフォーム

 認知行動療法フォローアップグループへの参加をご希望される方は、このページ下部の注意点をお読みになった上で、以下のフォームに必要事項を入力してお申し込み下さい。

* は必須項目です。

診察券番号*
フリガナ: *全角カタカナで入力して下さい。
お名前*
性別:
生年月日 生  *年/月/日の形式で
TEL*
E-MAIL*
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フォローアップグループへお申し込みされる際の注意点

  1. フォローアップグループは保険が適用されません。1回につき実費で\1.000頂いておりますので、あらかじめご了承ください。
  2. ・ プログラムの性質上、フォローアップグループへのお申込は、12回の認知行動 グループ療法(旧プログラム)、及び認知編、行動編の両方を終了されている方に限らせていただいております。
  3. 定員となり次第、締め切りとさせていただきます。ご希望に添えない場合もございますので、ご了承下さい。
  4. お申し込み内容につきましては、ご登録いただいたE-mailアドレスに、後日確認メールをお送りさせていただきます。ご希望いただいたグループが定員の場合にも、確認メールにてその旨お伝えさせていただきます。
  5. 手続きの都合上、申し込みフォームでのお申し込みは、開始日の1週間前、今回は4月21日を締め切りとさせていただきます。以降のお申し込みには、申込書をダウンロードして必要事項を記入の上、クリニック受付までお持ち下さい。

※ 現在募集中のグループ

実施曜日 実施j間 初回開始日時
月曜日 14:30〜16:00 6月17日
以降の日程は、こちらをご参照下さい。


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