トップページ 診療案内 各種プログラム こころのはなし 家族教室 スタッフ募集 サイトマップ English
こころのはなし

こころの病気のはなし > 専門編 > チック障害

チック障害

チックは、不随意的、突発的、急速で反復的、非律動的な運動あるいは発声です。チックは抑えきれないと感じられますが、短時間なら抑制可能なこともあります。チックは気持ちや体に負担がかかると憎悪したり、集中していると減少したりします。通常睡眠中には消失します。

チックには、運動チックと音声チックがあり、それぞれが単純チックと複雑チックに分けられます。単純運動チックにはまばたき、首振り、肩すくめ、しかめ顔などがあります。また単純音声チックには咳払い、鼻すすり、ほえるなどがあります。複雑運動チックでは自分を叩いたり、飛んだり跳ねたり、触るなどがあります。複雑音声チックでは特定の言語の繰り返しが一般的であり、特殊なものとして、汚言症(コプロラリア:社会に受け入れられない、しばしば卑猥な単語の使用)などがあります。チックのうち複雑運動チックと音声チックの両方がみられるものをトゥレット障害といいます。

チックの原因は明らかではありませんが、トウレット障害では生物学的要因が強く働いていると推定され遺伝子の障害の関与が注目されています。神経化学的にはドーパミン系の異常が想定され、皮質−線条体−視床−皮質のサーキットの障害モデルが提唱されていますが、確定していません。

チックは多くは一過性であり自然に軽快することが多いです。慢性チック障害でも思春期が最悪の時期であり、思春期を過ぎると消失することが多いです。トウレット障害では成人になっても症状が持続する場合もあります。しかしチックを有していても社会適応が良好なことが多く、予後はむしろ強迫性障害や衝動統制の障害(ADHD)などの合併症の強さに左右されます。

単純性チックであれば家族への症状および対応の説明、要因と考えられる真理的負担の軽減、本人への支持的な精神療法がおもな治療です。周囲が症状に過渡に注目しないようにアドバイスをします。

重症のチックやトウレット障害の場合は薬物療法の有効性がある程度認められ、従来、第一選択薬として抗ドーパミン作用の強いハロペリドールやピモジドが挙げられてきましたが、幼少期より使用を開始すると、その使用期間は一般的にきわめて長期となり、しかも、骨、筋肉、神経系の発達段階での長期使用となるため、遅発性ジストニアなどの不可逆性の副作用の出現が多くなります。トウレット症候群では、軽症例や初期の治療としては、SSRIが第一選択薬として用いる方がよりよいかもしれません。重症化するとやむおえず、非定型抗精神病薬であるオランザピンやリスペリドンなどを使用します。それでも無効な場合に、症状の著しい時期にのみ、高力価の抗精神病薬は使用をするのが適切と考えられます。本邦では使用例は少ないですが、中枢性の交感神経抑制薬のクロニジンを使用する場合もあります。また、軽症例や中等症まで、及び、強迫症状が強いときやうつ病を合併するときには、SSRIがより有効なことがあります。衝動性が強い場合には抗てんかん薬の併用が有効であることもあります。

DSM-IV-TRでは、トウレット障害、慢性運動性または音声チック障害、一過性チック障害、特定不能のチック障害に分類されています。

 

トウレット障害(Tourette's Disorder)

【特徴】

多彩な運動性チック、および1つまたはそれ以上の音声チックがみられ、1年以上にわたって1日に何度も起こります。

【診断】

多彩な運動性チック、および1つまたはそれ以上の音声チックがみられ、単純性または複雑性です。最初に単純性運動性チックが顔面と頸部にあらわれ、まばたき、頭部の急激な動きと首ひねり、しかめ面などがみられます。そして身体下部へと進行します。複雑性運動性チックには、自分を叩く、飛び跳ねる、などがあります。

単純性音声チックには、咳ばらいをする、ブーブー・ガーガーと音を立てる、鼻をクンクン鳴らす、などがあります。複雑性音声チックには、汚言症(わいせつな言葉を使う)、反復言語(自分の言葉を繰り返す)、反響言語(他人の言葉を繰り返す)が含まれます。トウレット症候群における音声チックは、思春期ごろにはきわめて音量が大きくなる(耳をつんざくほどの音声)ことが通例で、患児の社会適応にきわめて大きな障害となることが多いものです。

怒り発作という、突然暴力をふるうなどのチックも認められることがあります。ADHD、LD、強迫性障害、うつ病はトウレット障害と合併しやすいです。

【疫学】

  1. 有病率は1万人に4〜5人。
  2. 運動性症状は、ふつう7歳までに、音声チックは平均して11歳までに現れる。
  3. 男女比は3:1。

【原因】

  1. 遺伝要因の関与が強く支持されています。すなわち、第1度親族の有病率が高く、二卵性双生児よりも一卵性双生児で有意に一致率が高いです。しかし、実際には、孤発例が多く認められます。
  2. 神経生物学的基盤の証拠として、非特異的な脳波異常と、CT上の異常所見が認められる場合もあります。
  3. ドパミン濃度異常が示唆されていますが、興奮状態の結果かもしれません。すなわち、ドパミン拮抗薬はチックに伴う興奮状態を鎮静化しますが、チックそのものに有効かどうかは不明です。むしろ、神経保護作用のある、SSRIを第一選択として初期には使用する価値があると考えられます。精神刺激薬はチックを増悪させたり、発症の誘因となりえます。さらに脳脊髄液中のホモバニリン酸濃度の異常が示されています。

【鑑別診断】

常同運動障害におけるチックは随意的であり、心地よさそうに見えることが多いです。

【経過と予後】

治療を受けても、ふつう、トウレット障害は悪化と軽快を繰り返す慢性の経過を辿りますが、症状をある程度緩和し、社会適応を保つ可能性があります。重症例では情緒的な問題を抱えることもあります。強迫性障害、ADHD、LD、大うつ病性障害を合併することは比較的多いと思われます。

【治療】

  1. 精神療法
    家族および患児に対する教育と、行動療法技法の習得があります。行動療法技法と薬物療法は相乗効果をもたらすことがあります。
  2. 薬物療法
    高力価の抗精神病薬、例えばハロペリドールは85%の患児を鎮静することには有効ですが、急性ジストニア反応やパーキンソン症状を伴いやすいです。 高力価の抗精神病薬のもっとも大きな問題は、この疾患の発症が幼少期であり、罹病期間から長期にわたって使用することになり、しかも、身体的な発達段階での長期使用となるため、多くは、体が曲がってしまう、流涎が抑えられない、口唇の付随運動などに代表される、遅発性ジストニアや遅発性ジスキネジアなどの不可逆性の錐体外路症状に生涯を通じて悩まされる可能性が高いことです。ハロペリドール等の高力価の提携抗精神病薬については症状の激しい時期を選択して一時的な投与にとどめ、長期投与を避けるなどの配慮が必要です。
    リスペリドンやオランザピンなどの非定型抗精神病薬は、上記の錐体外路症状が提携抗精神病薬に比べて比較的少ないため、重症例には使用に耐えることが少なくありません。この2剤を比較すると、肥満の問題が回避される場合には、オランザピンが有用性がやや高いと考えられますので、この点に対する配慮をしたのち、投薬をする必要が有ります。
    軽症から中等症では、合併症である強迫性障害、大うつ病、ADHDなどとの兼ね合いから、むしろ、SSRIの投与が、上記錐体外路症状とりわけ、遅発性ジストニア、遅発性ジスキネジアが起こりにくいという観点から、推奨されます。アメリカでは、α2−アドレナリン作動薬クロニジンでも40~70%の患児で改善するとされていますが、副作用の点から、あまり推奨できませんので、本邦では、使用例はほとんどありません。ほかに、アメリカでは、αアドレナリン作動薬であるグアンファシンも処方されることがありますが、効果については、不明です。

 

慢性運動性または音声チック障害
 (Chronic Motor or Vocal Tic Disorder)

【特徴】

急速で反復的な不随意的筋収縮のために動作または発声が生じるものです。その症状は18歳より前でなければなりません。

【診断】

1つまたは複数の運動性チック、または音声チックのいずれか一方を有し、双方を有しない点を除いては、トウレット障害と同様です。慢性音声チックは、トウレット障害の音声チックほど目立たず、また慢性運動性チックよりもずっとまれです。音声チックは大きな声や激しい声ではなく、そもそも声帯から出されるものではありません。発症は小児期早期がふつうです。

【疫学】

  1. 有病率はトウレット障害の100~1000倍、1〜2%と見積もられています。
  2. 学齢期では女児よりも男児に高いリスクがあります。

【原因】

  1. 慢性運動性または音声チック障害とトウレット障害の集積する家系があります。
  2. 一卵性双生児に高い一致率がみられます。

【鑑別診断】

慢性運動性チックは、舞踏病様運動やミオクローヌス、むずむず脚症候群、アカシジア、ジストニアなどの他の運動と鑑別しなければなりません。ハンティントン病やパーキンソン病などの神経学的障害においては、不随意的な音声発語が生じることがあります。

【経過と予後】

6〜8歳の間にチックが始まった患児の予後が最もよいです。症状は、ふつう4〜6年続き、青年期早期には止みます。チックが四肢や体幹におよぶ患児の予後は、顔面チックのみの患児よりもよくないことが多いです。

【治療】

  1. 精神療法
    治療は、チックの重症度と頻度、患児の主観的な苦痛、学校、仕事、作業能率、社会生活でのチックへの影響、および併存する他の精神障害によります。精神療法はチックによって生ずる二次的な情緒障害を軽減するために有効となることがあります。行動療法技法、特にhabit reversal treatmentが有効です。
  2. 薬物療法
    抗精神病薬が有効なことがありますが、遅発性ジスキネジアなどの有害作用があるので危険性と臨床的利益とのバランスをとる必要があります。

 

一過性チック障害(Transient Tic Disorder)

【特徴】

急速で反復的な不随意的筋収縮のために動作、または発声、またはその両方が生じたもので、持続期間は12ヶ月未満です。

【診断】

チックは単純性または複雑性で、運動性または音声チックであり、1日に何度も起こることが連日、少なくとも4週間続きますが、連続して12ヶ月を超えることはりません。トウレット障害、慢性運動性または音声チック障害の既往があってはなりません。

【疫学】

  1. 一過性のチック様の動作や筋肉の引きつりは小児によく見られるものです。
  2. 学齢期の小児の5〜24%にチックの既往があります。
  3. 発症は18歳より前です。
  4. 男性に3倍多いです。

【原因】

  1. 心因性、または器質性、またはその両方です。心因性である場合が多く、ストレスがかかると増悪し、自然寛解に至ります。
  2. トウレット障害、あるいは慢性運動性または音声チック障害に発展することがあります。後者の場合には心因および器質因の両方が関与していることが多いです。

【鑑別診断】

慢性運動性チックは、舞踏病様運動やミオクローヌス、むずむず脚症候群、アカシジア、ジストニアなどの他の運動と鑑別しなければなりません。ハンティントン病やパーキンソン病などの神経学的障害においては、不随意的な音声発語が生じることがあります。

【経過と予後】

たいていは、それ以上重度のチック障害に移行しません。チックは永久に消失するか、再発するとしてもストレスのある時期のみです。

【治療】

軽症のチックであれば、ふつう治療を必要としません。重症のチックでは十分な精神医学的、小児神経学的検査が必要です。重症例では行動療法的技法、または精神療法が勧められますが、検査の結果次第です。薬物療法は、生活に支障をきたす重症例のみに用います。

 

特定不能のチック障害Tic Disorder Not Otherwise Specified)

チックを特徴としますが、それ以外は特定のチック障害の基準を満たさない障害を指します。

 

診断基準

DSM-W-TR
トウレット障害(Tourette’s Disorder)
コード番号:307.23
  1. 多彩な運動性チック、および1つまたはそれ以上の音声チックが、同時に存在するとは限らないが、疾患のある時期に存在したことがある(チックとは、突発的、急速、反復性、非律動性、常同的な運動あるいは発声である)。
  2. チックは1日中頻回に起こり(通常、何回かにまとまって)、それがほとんど毎日、または1年以上の期間中間欠的にみられ、この期間中、3ヶ月以上連続してチックが認められない期間はなかった。
  3. 発症は18歳以前である。
  4. この障害は物質(例:精神刺激薬)の直接的な生理学的作用、または一般身体疾患(例:ハンチントン病またはウイルス性脳炎後)によるものではない。

 

慢性運動性または音声チック障害
(Chronic Motor or Vocal Tic Disorder)
コード番号:307.22
  1. 1種類または多彩な運動性チック、または音声チック(すなわち、突発的、急速、反復性、非律動的、常同的な運動あるいは発声)が、疾患のある時期に存在したことがあるが、両者がともにみられることはない。
  2. チックは1日中頻回に起こり(通常、何回かにまとまって)、それがほとんど毎日または1年以上の期間中間欠的にみられ、この期間中、3ヶ月以上連続してチックが認められない期間はなかった。
  3. 発症は18歳以前である。
  4. この障害は物質(例:精神刺激薬)の直接的な生理学的作用や一般身体疾患(例:ハンチントン病またはウイルス性脳炎後)によるものではない。
  5. トウレット障害の基準を満たしたことがない。
一過性チック障害
(Transient Tic Disorder)
コード番号:307.21
  1. 1種類または多彩な運動性および/または音声チック(すなわち、突発的、急速、反復性、非律動性、常同的な運動あるいは発声)
  2. チックは1日中頻回に起こり、それがほとんど毎日、少なくとも4週間続くが、連続して12ヶ月以上にわたることはない。
  3. 発症は18歳以前である。
  4. この障害は物質(例:精神刺激薬)の直接的な生理学的作用や一般身体疾患(例:ハンチントン病またはウイルス性脳炎後)によるものではない。
  5. トウレット障害または慢性運動性または音声チック障害の基準を満たしたことがない。

◆該当すれば特定せよ 単一エピソード、
または反復性

 

特定不能のチック障害
(Tic Disorder Not Otherwise Specified)
コード番号:307.20

このカテゴリーは、特定のチック障害の基準を満たさないチックにより特徴づけられる疾患のためのものである。例として、その持続が4週間より短いチック、または18歳以後に発症するチックがあげられる。

 

 

ICD-10
F95 チック障害 Tic disorders

何らかの形のチックが支配的な症状である症候群。チックは不随意的、急速で反復的、非律動的な(通常限局した筋群の)運動あるいは発声であり、突発的に始まり何ら明確な目的をもっていない。チックは抵抗しがたいものとして経験されることが多いが、通常、時間はさまざまだが抑えることができるものである。運動性および音声チックの両方とも、単純型か複雑型かに分類できるが、しかしながら、その境界は明確には定義されていない。よくある単純運動性チックには、まばたき、首を急速にふる運動、肩をすくめる、しかめ顔がある。よくある単純音声チックには、せきばらい、吠える、鼻をすする、シューという音を出すものがある。よくある複雑性運動性チックには、自分を叩いたり、飛んだり跳ねたりするものがある。よくある複雑性音声チックには、特定の単語を繰り返すもの、時には社会的に受け入れられない(しばしばわいせつな)単語を使うもの(汚言)、自分の発した音や単語を繰り返すもの(同語反復)がある。

チックの重症度には著しい幅がある。一方の極では、おそらく5人から10人の小児に1人が、ある時期に一時的にチックを呈するという正常に近い現象がある。他方の極には、まれではあるが、慢性化し、無能力になる障害であるトウレット症候群がある。これらの両極が異なった病態を表しているのか、あるいはむしろ同じ連続体の異なった両端なのかについては不確定だが、多くの専門家は後者の可能性が高いと考えている。チック障害は女児より男児に相当に多く、チックの家族歴がふつうみられる。

[診断ガイドライン]

チック障害と他の運動性障害との主要な鑑別点は、突発、急速、一過性、限局性という運動の性質、それとともに神経疾患を基礎にもつ証拠がないこと、反復性であること、(通常は)睡眠中は消失すること、随意的に簡単に再現あるいは抑制できること、である。チック障害には律動性が欠如しているので、自閉症児や精神遅滞の一部の例でみられる常同反復運動から鑑別される。同じ障害でみられる衒奇的な運動はふつう、チックでみられるものよりも複雑で多様な運動を含む傾向がある。強迫行動は特に複雑性チックと似ているが、その形式は関与する筋群から決まるのではなく、目的から決まるもの(たとえば何かに触れるあるいは何回もまわるなど)である点で異なっている。しかしながら、この鑑別は時に困難である。

チックはしばしば孤立した現象として起こるが、しかし実にさまざまな情緒障害を伴うことがまれでない。とりわけ、強迫的症候や心気的症候を伴う。しかしながら、特異的な発達遅滞もチックと関連している。  チックに情緒障害を伴ったものと、情緒障害にチックを伴ったものとの間にはっきりと線を引くことはできない。しかしながら、診断は異常度の主たる類型を表すべきである。

F95.0  一過性チック障害  Transient tic disorder

チック障害の一般的な診断基準を満たすが、12ヶ月以上続かないチックである。この障害はチックの最もふつうにみられるものであり、そして4,5歳前後に頻度が最も高く、通常チックはまばたき、しかめ顔や、首をふるという形をとることが多い。チックが単一エピソードとして起こる症例もあるが、数ヶ月以上にわたって寛解と再発がみられる症例もある。

F95.1  慢性運動性あるいは音声チック障害  Chronic motor or vocal tic disorder

チック障害の一般的な診断基準を満たし、運動性あるいは音声チックがあり(しかし両方ではない)。それは単発性のことも多発性のこともあるが(通常は多発性)、1年以上持続するものである。

F95.2 音声および多発運動性の合併したチック障害(ド・ラ・トゥレット症候群)
Combined vocal and multiple motor tic disorder(de la Tourette’s syndrome)

多発運動性チック、および単発性か多発性の音声チックが現在あるか、あるいは過去にあったかするチック障害の一形式であるが、両方が同時に存在する必要はない。発症はほとんど常に、小児期か青年期である。音声チックの発現以前に、運動性チックの既往のあることがふつうである。

症状はしばしば青年期に悪化し、成人期まで持続するのがふつうである。  音声チックはしばしば多様で、爆発的で反復的な発声をしたり、咳払いをしたり、ぶつぶつ言ったりし、ひわいな言葉や語句を使用することもある。時に反響動作がみられ、やはりわいせつな性質[ひわい行為(copropraxia)]をもつことがある。運動性チックと同様に、音声チックも随意的に短時間抑制したり、ストレスによって増悪したり、睡眠によって消失したりすることがある。

F95.8. 他のチック障害 Other tic disorders
F95.9 チック障害、特定不能のもの Tic disorder, unspecified

これは推奨されない残遺カテゴリーで、チック障害の一般的な診断基準は満たすが、特定の下位カテゴリーに分類されないか、あるいはその特徴がF95.0, F95.1あるいはF95.2の診断基準を満たさないような障害のときに用いられる。

【参考・引用文献】

・DSM-W-TR精神疾患の分類と診断の手引 新訂版 高橋三郎他訳 2010 医学書院

・カプラン精神医学ハンドブック 融道男他訳 2010 メディカルサイエンスインターナショナル

・ICD-10精神および行動の障害 臨床記述と診断ガイドライン 融道男他監訳 2009 医学書院

・知っておきたい精神医学の基礎知識 サイコロジストとコ・メディカルのために
 上島国敏・上別府圭子・平島奈津子編 2010 誠信書房

こころのはなし こころの病気の知識 こころの病気のはなしこころの病気のはなし-2こころの病まめ知識福祉用語の基礎知識 お役立ち情報自立支援医療制度 ソーシャルワーカーよりデイケアこころの健康アラカルトクリニック広場デイケア通信リンク集 トップページへ